フリガナ 　 　      

Ｅ−Mail　(必須)

年　齢 　(必須)   （歳）

性　別 (必須) 　　男　 　　 女　

＜質問　１＞
　それでは最初の問題です。今まで認知症ということばに不安を感じたことはありますか？
　Ａ　たいへん感じている。
　 Ｂ　感じるがまだ大丈夫。
　 Ｃ　まったく感じていない。

＜質問　２＞次の質問です。認知症に対する予防はされていますか？
 　 Ｄ　予防している。
　 Ｅ　これからしようと思っている。
 　 Ｆ　まったくしていない。

＜質問　3＞
次の質問です。今後の認知症予防のためのセミナーに参加したいですか？
　 Ｇ　 参加したい。賛歌資料がほしい。
　 Ｈ　検討したい。案内資料がほしい。
　 Ｊ　他に参加するので必要ない。

＜質問　４＞
最後の質問です。認知症予防の簡易テストを無料で行っていますが受けてみたいですか？
　 Ｋ　受けてみたい。テスト資料がほしい。
　 Ｌ　検討したい。案内がほしい。
　 Ｍ　特に必要ない。

　（注意）簡易テストですが、この回答は、専門医の指導の下回答されますのでご安心ください。但しあくまでも簡易ですので症状については、認知症の専門医にご相談ください。
　
　最後までご協力いただきありがとうございました。　上記質問で資料及び情報を必要とされるお客様には、後で、送信しますので準備できしだいお送りいたします。また、この意識調査の結果は、ホームページにて公表させていただきます。

その他　（お聞きになりたいことなど）

すべての内容を確認いただきましたら送信をクリックしてください。

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